La osteoporosis

Dolor en los Huesos

El dolor del hueso es un dolor profundo y muchas veces referido es decir que el dolor se origina en otra estructura de nuestro aparato locomotor pero se percibe en el hueso. El dolor que se origina en el propio hueso lo suele hacerlo generalmente en las siguientes situaciones: fracturas, infecciones y tumoraciones. Estas situaciones que he descrito suelen producir un dolor de tipo inflamatorio, aunque hay que tener en cuenta que si cargamos un hueso lesionado podemos estimular la aparición del dolor.

Las fracturas suelen aparecer en la mayoría de los casos tras un traumatismo único y de intensidad importante, aunque también los pequeños traumatismos repetidos pueden producir fracturas. Cuando los huesos están debilitados por la osteoporosis o por otras enfermedades, se pueden producir fracturas con mínimos traumatismos e incluso espontáneamente. El dolor es mas intenso en el punto donde se ha producido la fractura y puede irradiarse (extenderse) hacia otros puntos, el dolor suele aumentar al palpar el hueso y al intentar moverlo o cargar peso sobre el.

Las infecciones en el hueso pueden aparecer por inoculación directa a través de una herida cercana al ahueso; o bien por diseminación hematogena, es decir los germenes presentes en otras partes de nuestro cuerpo (infecciones de la piel, de la boca, etc..) viajan por la sangre para asentarse en el hueso y formar un absceso en su interior. Las infecciones en el hueso producen dolor junto a calor y enrojecimiento de la zona cercana, además la infección puede extenderse hacia la piel para drenar el pus a través de una fistula. En los casos mas extremos se puede incluso fracturar el hueso produciendo dolor muy intenso. Las infecciones óseas son de muy difícil tratamiento y con bastante frecuencia se hacen a pesar de un tratamiento adecuado.

Los tumores en el hueso pueden ser: primarios, es decir que aparecen en el hueso a partir de las propias células óseas; o bien con mayor frecuencia metástasis de otros tumores originados en otras partes del cuerpo (pulmón, mama, próstata, etc.). El dolor en el hueso suele ser muy intenso y empeora por la noche. De la misma manera a como lo hacen las infecciones los tumores pueden debilitar al hueso hasta que se fractura bajo cargas normales.

Tumores óseos

Los tumores óseos son producidos por el crecimiento de células anormales en los huesos.

Pueden ser no cancerosos (benignos) o cancerosos (malignos). Los tumores óseos no cancerosos son relativamente frecuentes, mientras que los cancerosos son poco frecuentes. Además, los tumores óseos pueden ser primarios (tumores cancerosos o no cancerosos que se originan en el mismo hueso) o metastásicos, es decir, cánceres originados en otro lugar del organismo (por ejemplo, en las mamas o la próstata) y que luego se propagan al hueso. En los niños, la mayor parte de los tumores óseos cancerosos son primarios; en los adultos, la mayoría son metastásicos. El dolor de los huesos es el síntoma más frecuente de tumores óseos. Además, es posible notar una masa o tumefacción. En ocasiones, el tumor (especialmente si es canceroso) debilita el hueso, por lo que éste se fractura con poca o ninguna sobrecarga (fractura patológica). Se deben hacer radiografías de las articulaciones o de cualquier miembro que cause dolor persistente.

Sin embargo, los rayos X sólo muestran una zona anormal, pero no indican de qué clase de tumor se trata. La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son útiles para determinar la localización exacta y el tamaño del tumor. Sin embargo, no suelen aportar un diagnóstico específico.

La extracción de una muestra del tumor para su examen al microscopio (biopsia) es necesaria para establecer el diagnóstico en la mayoría de los casos. En algunos tumores, se puede obtener la muestra extrayendo algunas células con una aguja (biopsia por aspiración). No obstante, puede ser necesario un procedimiento quirúrgico (biopsia abierta) para obtener una muestra adecuada para el diagnóstico. El tratamiento inmediato (que consiste en una combinación de fármacos, cirugía y radioterapia) es de gran importancia en caso de tumores cancerosos.

Tumores óseos no cancerosos

Los osteocondromas (exostosis osteocartilaginosas) son el tipo más frecuente de tumor óseo no canceroso y suelen aparecer en personas de 10 a 20 años de edad. Estos tumores son masas que crecen en la superficie del hueso y sobresalen como protuberancias duras. Una persona puede tener uno o varios tumores. La predisposición a desarrollar varios tumores puede ser de carácter hereditario. Alrededor del 10 por ciento de las personas que tienen más de un osteocondroma desarrolla un tumor canceroso del hueso, denominado condrosarcoma, en algún momento de su vida.

Sin embargo, es improbable que las personas con un solo osteocondroma desarrollen un condrosarcoma. Los condromas benignos que se desarrollan en la parte central del hueso aparecen generalmente en individuos de 10 a 30 años de edad. Estos tumores se descubren con frecuencia cuando se hacen radiografías por otros motivos y pueden diagnosticarse por su aspecto característico. Algunos condromas causan dolor, pero en caso de que no sea así, no se deben extirpar ni tratar. Sin embargo, se puede hacer un seguimiento radiológico para supervisar su tamaño. Si el tumor produce dolor o no se puede diagnosticar con precisión a través de las radiografías, puede ser necesario practicar una biopsia para determinar si se trata de un tumor canceroso o no canceroso.

Los condroblastomas son tumores poco frecuentes que crecen en los extremos de los huesos. Pueden presentarse en personas entre 10 y 20 años de edad, pudiendo causar dolor, lo que permite su detección. El tratamiento consiste en una intervención quirúrgica, aunque, en ocasiones, los tumores reaparecen después de la cirugía.

Los fibromas condromixoides son tumores muy poco frecuentes que se presentan en menores de 30 años, siendo el dolor el síntoma más común. Tienen un aspecto característico en las radiografías y su tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica.

Los osteomas osteoides son tumores muy pequeños que con frecuencia se desarrollan en los brazos y las piernas aunque pueden aparecer en cualquier hueso.

Generalmente causan un dolor que empeora durante la noche y se alivia con una dosis baja de aspirina. En ocasiones, los músculos que rodean el tumor se atrofian, pero este proceso puede corregirse tras la extirpación del tumor.

La localización exacta del tumor puede determinarse mediante una gammagrafía que utiliza indicadores radiactivos. A veces el tumor es difícil de localizar, por lo que puede ser necesario practicar pruebas adicionales como TC y técnicas radiológicas especiales. La única solución para eliminar el dolor de modo definitivo es la extirpación quirúrgica. Algunos pacientes prefieren sin embargo tomar aspirina indefinidamente antes que someterse a una operación quirúrgica.

Los tumores de células gigantes suelen aparecer en personas de 20 a 30 años de edad. Se originan de forma habitual en los extremos de los huesos y pueden extenderse a los tejidos adyacentes causando dolor. El tratamiento depende del tamaño del tumor. Éste se puede extirpar quirúrgicamente, rellenando el vacío con un injerto óseo o con cemento sintético para preservar la estructura del hueso. En ocasiones, los tumores muy extensos pueden requerir la extracción del segmento de hueso afectado. Alrededor del 10 por ciento de los tumores reaparece después de la operación; sin embargo, es poco frecuente que se transformen en cancerosos.

Tumores cancerosos primarios del hueso

El mieloma múltiple es el tumor canceroso primario más frecuente, se origina en unas células de la médula ósea, productoras de anticuerpos, y se presenta con mayor frecuencia en personas de edad avanzada. Puede afectar a uno o más huesos, de ahí que pueda aparecer el dolor en uno o varios puntos. El tratamiento es complejo y puede consistir en quimioterapia, radioterapia y cirugía.

El osteosarcoma (sarcoma osteogénico) es el segundo tipo de tumor canceroso primario del hueso más frecuente. Aunque su incidencia es mayor en individuos de entre 10 y 20 años de edad, los osteosarcomas pueden aparecer a cualquier edad. En ocasiones, desarrollan este tipo de tumor las personas de edad avanzada que padecen la enfermedad de Paget. El 50 por ciento de estos tumores crece en la rodilla o alrededor de ella, pero pueden tener su origen en cualquier hueso y tienden a propagarse a los pulmones. Habitualmente, estos tumores causan dolor e inflamación y se necesita efectuar una biopsia para establecer el diagnóstico.

El tratamiento de los osteosarcomas suele consistir en una combinación de quimioterapia y cirugía. La quimioterapia se administra primero, lo que provoca una reducción del dolor durante esta fase del tratamiento. A continuación, se procede a la extirpación quirúrgica del tumor.

Alrededor del 75 por ciento de los individuos que presentan este tipo de tumor sobrevive al menos 5 años después del diagnóstico. Gracias a los adelantos en los procedimientos quirúrgicos, hoy en día es posible salvar la pierna o el brazo afectados, a diferencia del pasado, cuando era frecuente amputarlos.

Los fibrosarcomas y los histiocitomas fibrosos malignos presentan el mismo aspecto, la misma localización y los mismos síntomas que los osteosarcomas. Las bases del tratamiento son las mismas.

Los condrosarcomas son tumores formados por células cartilaginosas cancerosas. Muchos condrosarcomas son tumores de bajo grado o de crecimiento lento, y con frecuencia pueden curarse mediante una cirugía.

Sin embargo, algunos tumores de alto grado tienden a propagarse. La biopsia es necesaria para el diagnóstico. Un condrosarcoma debe extirparse quirúrgicamente en su totalidad, ya que no responde a la quimioterapia ni a la radioterapia. La amputación del brazo o de la pierna no suele ser necesaria. Más del 75 por ciento de las personas que tienen un condrosarcoma sobrevive si éste se extirpa por completo.

El tumor de Ewing (sarcoma de Ewing) afecta con más frecuencia a los varones que a las mujeres y su incidencia es mayor en las personas de entre 10 y 20 años de edad. La mayoría de estos tumores se desarrolla en los brazos o las piernas, pero pueden hacerlo en cualquier hueso. Los síntomas más frecuentes son el dolor y la hinchazón. Los tumores pueden llegar a ser bastante grandes, e incluso afectar a toda la longitud del hueso. Aunque las pruebas de TC y RM pueden ayudar a determinar el tamaño exacto del tumor, la biopsia es necesaria para el diagnóstico. El tratamiento consiste en una combinación de cirugía, quimioterapia y radioterapia que puede ser eficaz en más del 60 por ciento de los individuos que padecen el sarcoma de Ewing.

Mieloma múltiple Cráneo de un paciente con mieloma múltiple (aspecto de una radiografía). Obsérvense las múltiples imágenes con bordes bien definidos, denominadas “lesiones en sacabocados”

El linfoma maligno del hueso (sarcoma de células reticulares) afecta por lo general a personas de entre 40 y 60 años de edad. Puede originarse en cualquier hueso o en cualquier parte del cuerpo y extenderse al hueso, causando dolor e hinchazón y una propensión a sufrir fracturas. Su tratamiento consiste en una combinación de quimioterapia y radioterapia, que es tan eficaz como la extracción quirúrgica del tumor. La amputación está indicada en muy pocos casos.

Tumores óseos metastásicos

Los tumores óseos metastásicos son formas de cáncer que se han extendido al hueso desde su lugar de origen, en cualquier parte del organismo.

Los cánceres de mama, pulmón, próstata, riñón y tiroides son los más propensos a propagarse al hueso. El cáncer puede extenderse a cualquier hueso, pero no suele propagarse más allá del codo y la rodilla. Un individuo que tiene o ha tenido cáncer y manifiesta dolor o inflamación de los huesos, debe ser examinado para descartar posibles tumores óseos metastásicos. Las radiografías y las gammagrafías pueden ayudar a localizar estos tumores.

En ocasiones, un tumor metastásico en el hueso provoca síntomas, incluso antes de la detección del cáncer original. Los síntomas consisten en dolor o en una fractura en el punto en que el tumor ha debilitado el hueso. En esos casos, una biopsia es generalmente útil para determinar la localización del cáncer original.

El tratamiento depende del tipo de cáncer; algunos responden a la quimioterapia, algunos a la radioterapia, otros a ambas y otros a ninguna de las dos. Las fracturas pueden prevenirse mediante una intervención quirúrgica para estabilizar el hueso.

Fisiopatología de las oseopatias metabolicas

El hueso está formado por una matriz orgánica en la que se deposita mineral óseo (Ca y fosfato en forma de cristales de hidroxiapatita). 

La matriz orgánica está formada por fibras de colágeno y material interfibrilar. La disposición de las fibras de colágeno permite distinguir dos tipos de hueso: plexiforme (orientación irreglar) y laminar (estructura en láminas, con una capa orientadas en un sentido y en la otra en otro). 

El hueso adulto es de tipo laminar y se divide en: cortical o compacto en la superficie (láminas dispuestas en paquetes cilíndricos de láminas concéntricas, adosados unos a otros) y esponjoso o trabecular en el interior (láminas con configuración aplanada y forman trabéculas que se entrecruzan  dejando huecos en los que asienta el tejido hematopoyético).

El hueso está sometido contínuamente a un proceso de renovación (remodelación) mediante la sucesión de fenómenos de  destrucción y de formación que se establecen en unidades microscópicas que se denominan unidades de remodelación. Las células que llevan a cabo la destrucción ósea son los osteoclastos y las encargadas de la formación, los osteoblastos. Acoplamiento es la adecuación témporoespacial en la acción de ambos se conoce como acoplamiento (los osteoblastos actúen inmediatamente después de los osteoclastos exactamente en el mismo). Cada vez que se activa una unidad de remodelación aparece una zona en la que se pierde hueso transitoriamente y el conjunto de todas las zonas que se encuentran en esta situación de pérdida transitoria de hueso se conoce como espacio óseo en remodelación.

Balance óseo de una unidad de remodelación es la diferencia entre la cantidad de hueso destruido y la cantidad de hueso formado. Para que no haya variaciones en la masa ósea total, el balance óseo debe ser de 0. Cuando la cantidad formada es inferior a la destruida se dice que el balance es negativo.

El aumento del número de unidades de remodelación determina un incremento en la velocidad de renovación ósea, dando lugar a una situación conocida como aumento del recambio óseo. Dicha situación cursa con  una disminución de la masa ósea por dos mecanismos diferentes:
- El aumento en el número de unidades de remodelación supone un incremento en el espacio óseo en renovación, lo que significa un aumento en las pérdidas transitorias de hueso, reversible si el número de unidades vuelve a disminuir.
- Si el aumento en el número de unidades se desarrolla cuando estas se encuentran en balance negativo, ello significa un incremento en el número de lugares en que se establecen pérdidas óseas.
La coincidencia de los dos mecanismos puede determianr que las pérdidas óseas sean muy acusadas, como ocurre en la depleción de estrógenos que caracteriza la menopausia.

El hueso nuevo formado en las unidades de remodelación no está mineralizado inicialmente, y recibe en esta fase el nombre de osteoide. Tras un período de maduración, de unos 10 días, comienza a mineralizarse, haciéndolo antes el osteoide que se depositó primero, de manera que la mineralización avanza de la profundidad a la superifice. Una mineralización correcta depende, entre otros factores, de la dotación de vitamina D del organismo (actúa sobre los osteoblastos y facilita la absorción intestinal de calcio y fosfato), de la disponibilidad de fosfato y de la disponibilidad de fosfatasa alcalina (destruye un inhibidor de la mineralización, el pirofosfato).

La actuación de las unidades de remodelación está regulada por factores generales de carácter hormonal y locales de carácter humoral o físicos. Las hormonas principalmente implicadas en la regulación de la remodelación son las denominadas calciotropas: PTH (estimula la destrucción ósea y secundariamente la formación, por lo que aumenta el recambio óseo), vitamina D (favorece la mineralización) y CT (inhibe los osteoclastos). Además otras hormonas también intervienen, como los estrógenos  (disminuyen el recambio óseo) y la hormona tiroidea (aumenta el recambio óseo). Los factores humorales son las citocinas (IL1, FNTalfa, IL6, que estimulan la destrucción; factor de crecimiento transformante  beta, que estimula la formación) y los físicos son la carga mecánica, que facilita la formación ósea.

La masa ósea aumenta durante el desarrollo, estabilizándose a los 20 años. A partir de los 40 años se instaura un balance negativo que hace que se pierda un 0,5-1% de masa ósea anualmente. La menopausia todavía incrementa más el recambio óseo, provocando una pérdida del 3-4% anual durante los años siguientes a la misma.